Artróza dolního kloubu zánártního
Dolní kloub zánártní je souborné označení pro skloubení, které se nachází pod úrovní hlezenního kloubu v zadní části nohy (viz. anatomie). Na rozdíl od hlezna, které umožňuje pohyb nohy nahoru a dolů, je pohyb v dolním kloubu zánártním komplikovanější.
Kloub slouží pro tzv. everzi a inverzi nohy. Jsou to pohyby, které jsou spojené zejména s rotací nohy a umožňují chůzi po nerovném podkladě. Kloub je rozdělen na zadní část, která se nachází mezi kostí patní a hlezenní (latinsky articulatio subtalaris), a na přední část. Přední část je tvořena příčným kloubem nohy art. tarsi transversa (Chopart, art. talonavicularis, art. calnaneocuboidea).
Nejčastější příčinou bolestí dolního kloubu zánártního jsou deformity nohou. Typickým příkladem je plochonoží. Tato vada se vyznačuje nesprávným postavením patní kosti, které vede k nepřiměřené zátěži skloubení mezi hlezenní a patní kostí. Noha je v zátěži v mírné everzi a tím způsobuje postižení kloubních ploch nejenom tohoto skloubení, ale také jeho přední části v místě talonavikulárního kloubu. Tato část dolního kloubu zánártního je nejpohyblivější a nejvíce zranitelná. První příznaky artrózy jsou často právě v tomto místě. Dlouhotrvající nesprávná zátěž vede k rozvoji artrózy celého dolního kloubu zánártního.
Další skupinou pacientů s artrózou jsou pacienti po úrazech. Zlomeniny v okolí tohoto dolního kloubu zánártního (nejčastěji zlomeniny patní kosti), vedou k tomu, že kloubní plochy se nezhojí do původního anatomického tvaru a již vzájemně nekorespondují. Tato odchylka od původního stavu se poté projeví bolestí zejména při chůzi na nerovném podkladě. Zátěž na postižených kloubních plochách vede rychle k rozvoji artrózy. Nejenom zlomenina, ale také vymknutí (distorze) dolního kloubu zánártního může vést k pozdější nestabilitě kloubu v zátěži, bolestem a předčasnému opotřebení kloubních ploch.
Nestabilita anebo artróza se projevuje bolestí nejčastěji při chůzi na nerovném podkladě. Bolest v zátěži je spíše typická pro nestabilitu a časná stadia artrózy. V pokročilých stadiích se bolest objevuje po zátěži a v noci. Právě bolest je nejčastějším důvodem návštěvy lékaře. Pacient bohužel často přichází k lékaři až v pokročilé fázi onemocnění, kdy jsou již jednotlivé části kloubu zničené.
Diagnostika
Základním vyšetřením je fyzikální vyšetření kloubu lékařem. Lékař posuzuje schopnost everze a inverze nohy, postavení nohy v zátěži, způsob chůze a bolestivé projevy. Toto vyšetření je vždy doplněno rentgenovými (RTG) snímky hlezenního kloubu a dolního kloubu zánártního ve dvou projekcích a speciální projekcí na patní kost (Saltzmanova).
Stupeň postižení se posuzuje podle přítomnosti známek artrózy právě na RTG snímcích. Snímky odhalují i výrazné deformity, které nelze ve dvou nebo třech RTG projekcích plně ozřejmit. Proto se v současné době provádí vyšetření počítačovou tomografií (CT) s 3D rekonstrukcí. Toto vyšetření, které je založeno na rentgenovém záření, dokáže s velkou přesností zobrazit postavení kostí před plánovanou operací. Nukleární magnetická rezonance se využívá méně často, a to pouze v počátečních stadiích, např. pro diagnostiku postižení vazů v přední části dolního kloubu zánártního.
Konzervativní terapie
Léčba se odvíjí od stupně postižení a subjektivních obtíží pacienta. Zpočátku je léčba zaměřená na ovlivnění zátěže kloubu. Nejdůležitější je v případě degenerativních změn v dolním kloubu zánártním s deformitou nohy používaní vhodných vložek do bot. Vložky dokážou změnit postavení patní kosti a vnitřní podélné klenby nohy. Vložky do bot nemohou tuto deformitu vyléčit. Starší pacienti s nižšími pohybovými nároky tento typ léčby dobře tolerují a jsou s ní spokojení. Nedílnou součástí léčby je také fyzioterapie, která může zlepšit prokrvení v oblasti nohy a tím zlepšit regenerační schopnosti těla (např. ultrazvuk, magnetoterapie, atd.) Procvičování nohy a hlezna za účelem uvolnění svalových spazmů je rovněž důležité.
Další možností neoperační léčby jsou léky. Ty mohou ovlivnit míru zánětu v kloubu a tím i bolest (nesteroidní antirevmatika), ztlumit bolest (analgetika) anebo zlepšit přísun bílkovin pro regeneraci chrupavky (SYSADOA). Ve všech stadiích onemocnění je velmi důležitá injekční léčba. Používají se nejčastěji steroidní injekce, plasmaterapie (PRP-platelet rich plasma) a viskosuplementační injekce s kyselinou hyaluronovou.
Operační terapie
Operační léčba je zaměřená na léčení příčiny obtíží a následku onemocnění. Bohužel v případě artrózy dolního kloubu zánártního je léčba příčiny, např. nestability anebo nesprávného postavení, možná jen velmi vzácně. Nejčastěji se léčí pouze následek, to znamená zničení kloubu.
Obecně lze říci, že nejčastější operační výkon při artróze dolního kloubu zánártního je artrodéza neboli znehybnění kloubu. V případě dolního kloubu zánártního se znehybnění provádí pouze v částech, které jsou postiženy. Znehybnění celého kloubu je vyhrazeno pouze pro závažné deformity anebo pro pacienty se systémovým onemocněním pojiva (např. revmatoidní artritida).
Operace omezují hybnost nohy v everzi a inverzi. Pacienti toto však dobře tolerují, protože již před operací měl postižený kloub omezený pohyb. Je potřeba ale zdůraznit, že znehybnění kloubu je prováděno zejména pro ovlivnění bolesti.
Artrodéza talonavikulárního skloubení
Artrodéza talonavikulárního kloubu je otevřený chirurgický výkon, který toto skloubení znehybní ve správném postavení. V případě plochonoží bývá tento kloub postižen poklesem vnitřního okraje nohy, v případě jeho zničení lze tento kloub pouze znehybnit. Znehybnění ovlivní zejména everzi a inverzi nohy, tj. pohyby v dolním kloubu zánártním, a to přibližně z 80 %. Operace se provádí z předního podélného přístupu. Odstraňují se postižené kloubní plochy a po přiblížení odhalených kostních povrchů se kloub znehybní dvěma šrouby nebo speciální dlahou.
Artrodéza subtalárního skloubení
Artrodéza subtalárního skloubení se provádí při zničení kloubních ploch mezi patní kostí a hlezenní kostí v případech, kdy nelze provést osteotomii patní kosti. Výkon se provádí ze zevního podélného přístupu před zevním kotníkem nebo artroskopicky. Po odstranění zničených kloubních ploch se pod rentgenologickou kontrolou zavádějí většinou dva šrouby přes patní kost do kosti hlezenní. V případech, kdy je potřeba výrazně upravit postavení patní kosti, se používá kostní štěp z lopaty kosti kyčelní. Tato artrodéza omezí everzi a inverzi nohy z 40 %.
Dvojí artrodéza nohy
Dvojí artrodéza nohy je chirurgický výkon, který zahrnuje obě zmíněné artrodézy. Pooperačně po zhojení je pohyb v dolním kloubu zánártním výrazně omezen a pacient není schopen provádět everzi a inverzi nohy. Tento výkon se provádí u pacientů s výraznými artrotickými změnami skloubení, kde již předoperačně everze a inverze byla omezená, a proto je omezení hybnosti pacienty dobře tolerováno.
Trojí artrodéza nohy
Trojí artrodéza nohy je chirurgický výkon, který provádí nejenom dvojí artrodézu nohy, ale také znehybnění kalkaneokuboidního skloubení (art. calcaneocuboidea). Tento výkon je vyhrazen pro nejtěžší vady nohy. Velmi často se jedná o pacienty se systémovým onemocněním pojiva (např. revmatoidní artritida), neurologickými vadami anebo vrozenými vadami nohy. Po zhojení artrodéz není možné provádět everzi a inverzi nohy, ale pohyb v hlezenním kloubu je zachován.
Pooperační péče je značně individuální a odvíjí se od provedeného operačního výkonu.
-
Pooperačně se používá plastová dlaha ev. speciální bota po dobu 3-5 týdnů
-
Chůze o berlích 8 pooperačních týdnů, postupný nášlap od 4. týdne
-
Fyzioterapie od 6. až 8. pooperačního týdne
-
Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce