Osteoarthritis of ankle joint

Četnost výskytu artrózy hlezenního kloubu je nižší v porovnání s výskytem artrózy kyčelního nebo kolenního kloubu. Nejčastější příčinou jsou opakované úrazy, které vedou k poranění stabilizačních vazů hlezna. Nestabilita kloubu vede poté k nadměrné a nepřiměřené zátěži kloubních ploch. V průběhu několika měsíců až let tato přílišná zátěž vyústí k opotřebení chrupavčitých ploch. Tělo pacienta se nadměrné zátěži na kloubní plochy brání, a proto na jejich okraji vytváří kostní výrůstky (osteofyty). Osteofyty omezují rozsah pohybu, a tím snižují nestabilitu kloubu, ale současně ho v krajních pozicích dráždí a způsobují bolest. Přetěžovaná kost pod nefunkční chrupavkou může ztratit svoji opěrnou funkci, zbortí se a hlezenní kloub postupně mění svoji osu. V konečném stádiu kloubní štěrbina zaniká.

V časných fázích onemocnění je hlavním příznakem viklavost (nestabilita kloubu) spojená s bolestí. V pokročilých fázích je dominantním příznakem bolest po zátěži, bolest klidová a noční.

Artróza hlezenního kloubu

Diagnostika
Osteoarthritis of ankle joint

Základní fyzikální vyšetření kloubu lékařem je vždy doplněno rentgenovými (RTG) snímky hlezenního kloubu ve dvou projekcích. Stupeň postižení se odvíjí od přítomnosti známek artrózy právě na RTG snímcích. První stádium se vyznačuje nerovností kloubních ploch a zúžením kloubní štěrbiny. Druhému stádiu dominují kostní výrůstky a ve třetím stádiu se objevují již změny v nosných částech hlezenní a holenní kosti. Poslední, čtvrté stádium, se vyznačuje zánikem kloubní štěrbiny.

K diagnostice postižení vazů a chrupavek kloubních ploch v prvním a druhém stádiu je potřeba doplnit vyšetření nukleární magnetickou rezonancí (NMR). Tato často odhalí i postižení okolních šlach a míru zánětu výstelky kloubu.  Ve třetím a čtvrtém stádiu je někdy potřeba doplnit vyšetření počítačovou tomografií (CT) pro správné určení deformity kloubu a posouzení kvality kostní tkáně před operací.

Konzervativní terapie

Léčba se odvíjí od stupně postižení a subjektivních obtíží pacienta. Zpočátku je zaměřená na ovlivnění zátěže kloubu. Nedílnou součástí léčby je fyzioterapie, která může zlepšit stabilitu hlezna (cvičení na nestabilních plošinách), prokrvení a regenerační schopnosti těla (ultrazvuk, magnetoterapie, atd.) Používají se stabilizační ortézy anebo kinesiotaping na ovlivnění stability kloubu.

Léky mohou ovlivnit míru zánětu kloubu (nesteroidní antirevmatika), ztlumit bolest (analgetika) anebo zlepšit přísun bílkovin pro regeneraci chrupavky (SYSADOA). Injekční terapie je velmi efektivní v prvních stádiích. Používají se steroidní injekce, plasmaterapie (PRP, Platelet-rich plasma) a viskosuplementační injekce s kyselinou hyaluronovou.

Operační terapie

V prvních dvou stádiích se volí operace ke zlepšení stability kloubu. Další fází v léčbě je eventuální obnova postiženého malého okrsku chrupavky v kloubu. V případě tohoto postižení se v současné době používá artroskopické ošetření s mikroskopickými návrty pro její regeneraci. Další metodou je implantace „umělé” chrupavky, která je vytvářena z bílkoviny kolagenu. Tato implantace ale vyžaduje otevřený výkon s protnutím kosti a tím i prodloužení pooperační rehabilitace.

V pozdních stádiích (nejčastěji třetí a čtvrté stádium) jsou dvě možnosti léčby: ztužení hlezna (artrodéza) anebo totální náhrada hlezenního kloubu. Popis operačních technik naleznete v samostatných kapitolách:

 

Artrodéza hlezenního hloubu

Znehybnění (arthrodesis) hlezenního kloubu je operační výkon, který se provádí při jeho závažném poškození. Nejčastěji se jedná o poúrazové postižení. Další skupinou jsou pacienti se systémovým onemocněním pojiva (např. revmatoidní artritis a další). Třetí skupina je tvořená pacienty s primárním postižením, u kterých není zřejmé, proč k postižení kloubu došlo. Pacienti se ztužení hlezenního kloubu obávají. Bojí se omezení hybnosti, ale po operaci je možný pohyb v dolním kloubu zánártním a dalších nepostižených kloubech nohy. Operace je proto dobře pacienty tolerována.

V kloubu se nachází kloubní povrchy na třech kostech: lýtková kost (fibula), holenní kost (tibia) a hlezenní kost (talus). Operace odstraňuje poškozené kloubní plochy se zbytky chrupavek ze všech kloubních povrchů, a odhaluje tak kost pod chrupavkou. Toto odstranění se provádí ze zevního a vnitřního přístupu nebo z předního přístupu přímo nad hlezenním kloubem. Otevřené přístupy se používají zejména v případech, kdy je potřeba narovnat osu hlezenního kloubu, a je tedy potřeba značného odstranění postižených tkání. V některých případech se odstraňuje zničená dolní část lýtkové kosti (viz. obr)

 

V současné době se čím dále více používá artroskopická metoda, která odstraňuje zbytky chrupavek pouze z malých artroskopických vstupů do kloubu. Tento přístup je výhodnější, protože méně poškozuje cévy v okolí kloubu, a tím zlepšuje pooperační hojení artrodézy. Lze ho použít, ale pouze u případů, kdy není potřeba měnit osu postiženého kloubu.

Po úpravě povrchů je potřeba tyto vůči sobě zafixovat ostesyntetickým materiálem. Obvykle se používají 3-4 šrouby, které se zavádějí pod rentgenologickou kontrolou.

Arthrodesis of ankle joint
Arthrodesis of ankle joint
Arthrodesis of ankle joint, AP view
Arthrodesis of ankle joint

Pooperační péče

  • Pooperačně se používá sádrová anebo plastová dlaha po dobu 1 až 2 týdnů

  • Poté plná sádrová nebo plastová fixace do 6. až 8. pooperačního týdne

  • Chůze o berlích 6 až 9 pooperačních týdnů

  • Fyzioterapie od 6. až 9. pooperačního týdne

  • Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

 
 
Pantalární artrodéza hlezenního kloubu

V některých případech, kdy degenerativní onemocnění nepostihuje pouze hlezenní kloubu, ale také dolní kloub zánártní najednou, se provádí pantalární artrodéza. Velmi často jsou to pacienti po zlomenině hlezenní kosti, kdy došlo k poranění jejích cévního zásobení. Postižená hlezenní kost je po úrazu deformovaná a má na svém povrchu nerovné kloubní povrchy. Nadměrná anebo nesprávná zátěž poté opět vede k artróze hlezna a také subtalární skloubení. Pokud by u těchto pacientů byla provedena pouze artrodéza hlezna, vedlo by to k pooperačním bolestem při everzi a inverzi nohy.

 

Pantalární artrodéza je výkon znehybňující hlezenní i subtalární kloub. Používají se různé techniky, kdy se po odstranění postižených kloubních ploch implantuje dlaha se šrouby nebo hřeby. V posledních letech dominuje používání hřebů, které se zavádějí do těla pacienta přes patní kost.

Arthrodesis of ankle and subtalar joints
Pantalar arthrodesis of ankle joint
Tibio tala calcanear arthrodesis, side X-rays
Tibio talar calcanear arthrodesis, AP X-ray

Pooperační péče

  • Pooperačně se používá sádrová anebo plastová dlaha po dobu 1 až 2 týdnů

  • Poté plná sádrová nebo plastová fixace do 6. až 8. pooperačního týdne

  • Chůze o berlích 6 až 9 pooperačních týdnů

  • Fyzioterapie od 6. až 9. pooperačního týdne

  • Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

 
Totální náhrada hlezenního kloubu
Scheme of TAR

Úspěšné typy náhrad hlezenního kloubu se používají posledních 15 let, ale tyto typy protéz obecně v ortopedické endoprotetice nepatří k těm nejúspěšnějším. Hlavní příčinou je složitý pohyb v hlezenním kloubu, který je závislý na stavu stabilizačních vazů tohoto skloubení. Každý kloub, u kterého se tato operace provádí, má více či méně vazy postižené. V některých případech jsou vazy uvolněné (až přetržené), v některých naopak tuhé. V nemalé míře se na výsledcích této operace podílí i malý počet implantovaných endoprotéz v porovnání např. s náhradami kolenních a kyčelních kloubů.

Endoprotézy hlezna se implantují zejména u pacientů s pokročilou artrózou a u pacientů se systémovým onemocněním pojivových tkání (např. revmatoidní artritida). Náhrada není vhodná, pokud hlezenní kloub příliš vybočuje z osy anebo pokud v kloubu proběhla bakteriální infekce (např. růže). Pacienti, kteří mají vysoké pohybové nároky, rovněž nejsou vhodní pro implantaci endoprotézy. Při zvažování endoprotézy hlezna je vždy potřeba myslet i na možnost znehybnění hlezna a je důležité posoudit všechny důvody pro provedení znehybnění nebo endoprotézy.

Operace se obvykle provádí z předního podélného přístupu nad hlezenním kloubem. Odstraňují se postižené kloubní plochy skloubení z hlezenní kosti i holenní kosti. Na odhalené kostní povrchy se implantují necementované kovové komponenty, které jsou opatřeny porézním povrchem pro vrůstání kosti. Nakonec se mezi obě kovové komponenty vsune plastová komponenta z polyetylénu, která má na sobě klouzavé povrchy.

TAR
TAR, total ankle replacement

Pooperační péče a režim

  • Pooperačně se používá sádrová anebo plastová dlaha po dobu 2 týdnů

  • Fyzioterapie od 3. pooperačního týdne

  • Chůze o berlích 6 až 8 týdnů

  • Plná zátěž možná 3 měsíce po operaci

  • Facebook - Grey Circle
  • Google+ - Grey Circle

© 2016 ORTOPEDIENOHY.cz

Endoprotéza hlezenního kloubu implantovaná z předního přístupu.