Hallux rigidus
Ztuhlý palec (hallux rigidus) je získanou deformitou nohy. Jedná se o degenerativní onemocnění kloubu mezi první nártní kostí a palcem (první metatarsofalangové skloubení). Artróza tohoto kloubu vede k zúžení kloubní štěrbiny a úbytku chrupavky na kloubních plochách. Na okrajích kloubních ploch vznikají výrůstky (osteofyty), které následně brání pohybu kloubu. Často toto onemocnění vzniká v důsledku kombinace více faktorů, např. vrozené dispozice a častých drobných úrazů. Nezřídka se objevuje u nemocných se systémovým onemocněním např. dna.
Omezení hybnosti a deformace tohoto kloubu jsou základními projevy. Hybnost kloubu je omezená zejména směrem nahoru a brání tak ve správném odvalu nohy při chůzi. Bolest se objevuje zejména při zátěži. V pokročilých stadiích onemocnění jsou kolem kloubu patrné výrůstky v podkoží, které jsou bolestivé na pohmat a v botě způsobují otlaky na kůži.
Diagnostika
Diagnostika je založená na fyzikálním vyšetření lékařem a rentgenových snímcích (RTG). Fyzikální vyšetření ukazuje omezení hybnosti palce při správném osovém postavení. Hybnost je omezena zejména směrem nahoru (dorzální flexe). Běžný pohyb je od 60° až do 90°, ale u hallux rigidus se pohyb snižuje až téměř vymizí. Kloub je zároveň výrazně bolestivý a tuhý. V okolí prvního metatarsofalangového kloubu se objevují otlaky.
Na RTG snímcích je patrné zúžení až zánik kloubní štěrbiny a vznik kostních výrůstků. Podle RTG a rozsahu pohybu palce se postižení zařazuje do stupnů 0 až 4 (Coughlin).
Stupně onemocnění hallux rigidus dle Coughlina:
Stupeň 0: omezení rozsahu dorzální flexe palce na 40° až 60°
Stupeň 1: zúžení kloubní štěrbiny na RTG a rozsah dorsální flexe 30° až 40°
Stupeň 2: vznik kostních výrůstků na okrajích kloubu na RTG a rozsah dorsální flexe 10° až 30°
Stupeň 3: kostní výrůstky, postižení nosné kosti kloubu rozsah dorsální flexe do 10°
Stupeň 4: zaniklý kloub na RTG snímcích, četné volné tělíska v okolí kloubu
Konzervativní terapie
V rámci konzervativní terapie je doporučováno použití ortopedických vložek do bot nebo individuální úprava bot. Vložky do bot jsou uzpůsobeny tak, aby při odvalu chodidla od podložky při chůzi, byl co nejméně používán palec nohy. Vložka je pod palcem opatřena „kolébkou“, která přenáší zátěž z oblasti nártu přímo na špičku palce. Injekční terapie je velmi důležitá ve všech stadiích. Nejčastěji se používají steroidní injekce, plasmaterapie (PRP, platelet-rich plasma) a viskosuplementační injekce s kyselinou hyaluronovou.
Operační terapie
Operace slouží k odstranění bolesti. Zákroky jsou zacílené na první metatarsofalangové skloubení. V počínajících stadiích onemocnění (stupeň 1 a 2), kdy ještě nedošlo k velkému poškození kloubu, se provádějí korekční osteotomie a odstranění kostních výrůstků (tzv. cheilektomie).
Mezi korekční osteotomie patří operace dle Moberga (osteotomie prvního článku palce) a osteotomie dle Youngswicka (protnutí a zkrácení první nártní kosti). V pokročilých stádiích choroby (stupeň 3 a 4), kdy chrupavka zcela chybí a kloub je již výrazně deformován, je nejčastějším výkonem artrodéza (znehybnění kloubu) nebo kloubní náhrada (endoprotéza kloubu nohy).
Resekční artroplastika kloubu (Brandes-Keller), kdy se odstraňují postižené kloubní povrchy, se indikuje pouze u starších pacientů a u pacientů s nižšími pohybovými nároky. Operační léčbu lze provádět v celkové anestezii nebo pouze v místním znecitlivění. Doba pooperační rekonvalescence závisí na typu použité operace a individuálním průběhu hojení.
Cheilektomie
Cheilektomie je výkon, který odstraňuje kostní výrůstky v okolí kloubu v druhém a třetím stadiu. Výrůstky jsou typické pro hallux rigidus a nejvýraznější z nich jsou na horní straně hlavice první nártní kosti. Výkon lze provádět pouze za účelem uvolnění kloubu, ale tím se neodstraňuje příčina vzniku vady, nebo jako doplňující výkon k operaci dle Moberga a Youngswicka.
Cheilektomie MIS
Miniinvazivní zákrok se provádí kostními frézami pod rentgenologickou kontrolou.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 6 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 6 měsíců po operaci
Operace dle Moberga
Mobergova operace je výkon, který se provádí na základním článku palce v prvním a druhém stadiu. Slouží ke změně postavení kloubní plochy článku palce, která je přivrácená k prvnímu metatarsofalangovému skloubení. Výkon se provádí z podélného operačního přístupu na horní straně kloubu. Ze základního článku se vytíná klínek kosti, jehož hrot míří dolů ke spodní straně palce. Tímto způsobem se změní postavení kloubní plochy a její nová pozice se zajišťuje jedním šroubem nebo malou kostní skobou.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 4 týdnů
-
Postupný nášlap od 3. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 3. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 4 měsíce po operaci
Operace dle Moberga MIS
Výkon lze provést miniinvazivní frézou, kterou se zároveň odstraňují výrůstky kosti v okolí kloubních ploch.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 4 týdnů
-
Postupný nášlap od 3. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 3. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 4 měsíce po operaci
Operace dle Youngswicka
Pokud příčinou ztuhlého palce je nepřiměřeně dlouhá první nártní kost nebo je vada způsobena nevhodným postavením její hlavice, lze provést operaci dle Youngswicka. Výkon se provádí z podélného operačního přístupu na vnitřní straně palce nohy v prvním a druhém stadiu dle Coughlina (viz. výše). První nártní kost se protíná ve tvaru písmena V nebo L (chevron osteotomie). V místě protnutí se poté odstraní blok kosti v délce 3 až 6 mm, a tím se nártní kost zkrátí. Protnutá kost se následně zafixuje jedním šroubem.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 6 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 6 měsíců po operaci
Operaci lze elegantně provést miniinvazivní technikou, protože kostní fréza při protnutí automaticky vytíná blok kosti 3 mm.
Operace dle Youngswicka MIS
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 6 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 6 měsíců po operaci
Artrodéza prvního metatarsofalangového skloubení
Artrodéza je operační výkon, který slouží ke znehybnění prvního metatarsofalangového skloubení. Používá se zejména u pokročilých destrukcí kloubu u mužů, kdy nelze tento kloub již zachránit. Vzhledem k tomu, že pohyb kloubu je již před operací výrazně omezen, znehybnění kloubu pacient výrazně nepociťuje. Výkon slouží zejména na odstranění bolestí kloubu při zátěži. Operace se provádí z podélného přístupu na vnitřní straně kloubu. V průběhu operace se odstraňují nejdříve zničené kloubní plochy a poté se k sobě odhalené kostní povrchy přikládají. Jejich správné postavení do zhojení je zajištěno osteosyntetickým materiálem. Nejčastěji se používají dva zkřížené šrouby nebo jeden šroub a dlaha.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá plochá bota po dobu 6 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 4. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž včetně sportovní 6 měsíců po operaci
Endoprotéza prvního metatarsofalangového skloubení
Endoprotézy prvního metatarsofalangového (MTP) skloubení se používají již řadu let. Hlavní skupinou pacientů jsou ženy ve středním věku s pokročilou artrózou. Endoprotéza není vhodná pro pacientky, které již absolvovaly operaci MTP skloubení. Hlavní nevýhoda endoprotéz je jejich postupné opotřebování a obtíže, které z toho vyplývají. Cizorodý materiál v těle může způsobovat dráždění a endoprotéza je rovněž náchylná ke kolonizaci bakteriemi. Pacient může očekávat pouze částečné zlepšení pohybu (v průměru 20 stupňů dorsální flexe). Průměrná hybnost palce je 30° palce směrem nahoru a 10° směrem dolů.
Operace se provádí z vnitřního podélného přístupu k MTP skloubení. Do dutiny první nártní kosti se vsouvá kotvící komponenta endoprotézy a rovněž tak do dutiny základního článku palce. Mezi tyto kotvící komponenty se implantují povrchy pro samotné skloubení, tj. malá hlavička a jamka.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá vyvazovací obvaz po dobu 2 týdnů
-
Postupný plný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 2. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž obvykle za 3 měsíce
Operace dle Kellera
Resekční artroplastika (Keller, Brandes-Keller) se používá k léčbě onemocnění prvního metatarsofalangového (MTP) skloubení již více než sto let. Operace je vyhrazena pro starší pacienty s výrazným postižením kloubních ploch s malými pohybovými nároky. Rovněž tak se tento výkon používá v případě selhání jiných postupů, jako „výkon z nouze“.
Operace se provádí z vnitřního podélného přístupu k MTP skloubení. Po odhalení zničených kloubních ploch se kloubní plocha základního článku palce odstraní a tímto se článek zkrátí o 8 až 15 mm. Výkonem se tedy palec nohy zkrátí.
Pooperační péče
-
Pooperačně se používá vyvazovací obvaz po dobu 3 týdnů
-
Postupný nášlap od 4. týdne po operaci
-
Fyzioterapie od 2. až 6. pooperačního týdne
-
Plná zátěž v průměru od 6. pooperačního týdne