Operační terapie

Při neúspěchu konservativní terapie je možná léčbu ovlivnit operací. V případě ne-úponové bolesti (zánětu tíhového váčku anebo Haglundovy deformity) operace odstraňuje tíhový váček a deformitu patní kosti. Tuto operaci lze provést otevřeným chirurgickým přístupem nebo endoskopicky. Endoskopická technika zavádí za šlachu z malých kožních vstupů kameru a nástroje. Pod zrakovou kontrolou se upravuje horní část patní kosti a odstraňuje se tíhový váček Achillovy šlachy. Otevřený přístup více poškozuje měkké tkáně, ale umožňuje chirurgovy mít přímí náhled na tvar patní kosti a v případě komplikací přístup k Achillově šlaše rozšířit.

V případech úponové bolesti (entézopatie) je chirurgická léčba indikovaná méně často. Pokud operace odstraní "ostruhu" ve šlaše, pacienti pociťují bolesti často nadále. Úponová bolest je někdy způsobena nesprávným tvarem zadní části patní kosti a směrem úponu Achillovy šlachy. V těchto případech se někdy provádí protnutí patní kosti za účelem změny směru úponu Achillovy šlachy (viz. níže) 

Konzervativní terapie

Konzervativní léčba je založená na fyzioterapii, změně aktivity a zátěže. Pacient musí snížit nebo zcela odstranit pohyb, který způsobuje obtíže. A to zejména skoky, běh a silové aktivity.  Další možností jak ovlivnit obtíže je změna obuvi. Entézopatie Achillovy šlachy je často vyvolaná tlakem pevné a špatně tvarované obuvi na patní kost. Doporučují se volné boty s měkkou částí v zadní straně. Nízký podpatek anebo vložka do boty se zvýšením pod patou můžou být na chvíli prospěšné. Léčba protizánětlivými gely a mastmi může zmírnit potíže. Důležitá je aplikace gelu 2x až 3x denně po dobu 7-14 dnů.

Základem konzervativní léčby entézopatie je fyzioterapie, která je zaměřena na lýtkové svalstvo a Achillovu šlachu. Stetching (protahování) šlachy je nejdůležitější. Existuje několik cviků jak protahovat šlachu, ale nejúčinnějším se jeví excentrické protahování šlachy (Heep drop). Toto cvičení není vhodné ale u zánětu tíhového váčku a Haglundovy deformity. Cvik pacient provádí na okraji schodu. Stojí tak, aby okraj schodu měl pod nártem a s plně nataženými kolenními klouby. Paty nohou "visí" ve vzduchu. Při správném provádění cviku pacient povoluje napětí v Achillových šlachách tak, aby paty klesaly pod rovinu schodu a v této poloze by měl zůstat 15 až 20 sekund. Poté by měl následovat krátký odpočinek na schodě. Cvik se opakuje 7 až 10 krát. Před tímto cvikem je vhodné dolní končetiny prokrvit, zahřát teplou vodou anebo cvičením na rotopedu. Rázová vlna (shock wave therapy) je vhodná u úponových obtíží. V případě burzitidy a Haglundovy deformity je dobré podpořit regenerační schopnosti aplikací krevní plasmy bohaté na krevní destičky (PRP-platelet rich plasma). 

Diagnostika

Základním vyšetřením je fyzikální vyšetření šlachy lékařem. Lékař posuzuje hybnost hlezenního kloubu a dolního kloubu zánártního při nataženém a ohnutém kolenním kloubu. Pohmatem vyšetřuje Achillovu šlachu a její úpon v zátěži (např. výpon). Pohmatem lze také vyhmatat horní část patní kosti v místě případné Haglundovy deformity (exostózy). 

Zobrazovací metody jsou důležité, abychom mohli odlišit jednotlivé typy postižení. Rentgenový (RTG) snímek zobrazuje tvar patní kosti, poměry mezi jednotlivými stranami a horní část s případnou Haglundovou deformitou. Snímek může odhalit také osifikace (uložení vápníku) v šlaše a případnou ostruhu patní kosti v místě úponu šlachy na patní kost. Tato ostruha vzniká dlouhodobým přetěžováním úponu a chronickým zánětem.

Zobrazovací metody, jako je ultrasonografie nebo nukleární magnetická rezonance (NMR), dokážou odhalit postižení samotné šlachy v místě úponu, zánět tíhového váčku anebo volnou tekutinu nad Haglundovou deformitou patní kosti.

Bolesti na zadní straně paty se vyskytují u dvou odlišných skupin pacientů. První skupinu tvoří aktivní mladí pacienti (např. běžci) a druhá skupina je tvořena většinou méně aktivními pacienty s počínající nadváhou. Obtíže vznikají nadměrnou zátěží úponu Achillovy šlachy anebo struktur, které bezprostředně s úponem souvisí. Bolest se stupňuje zátěží a zhoršuje se při dlouhém stání, chůzi anebo v těsných botách. Anatomické poměry mezi jednotlivými částmi úponu se podílejí na vzniku syndromu. Bolesti jsou způsobeny:

  • Zánětem úponu Achillovy šlachy na kost (entézopatia Achillovy šlachy)

  • Zánětem tíhového váčku (bursa tendinitis calcanei)

  • Deformitou horní části patní kosti (Haglundova deformita)

Bolesti zadní části paty

Posterior heel pain

Zánět úponu Achillovy šlachy vzniká opakovanou prudkou zátěží na ukotvení šlachy na kost. Zejména u skoků a běhu dochází k malým poraněním v úponu. Následné hojení vyvolává zánět a pokud pacientovo tělo není schopno toto poškození zahojit, vzniká chronický zánět a bolest.

Zánět tíhového váčku (bursitis) je další možnou příčinou bolestí. Tato malá dutinka vyplněná synoviální tekutinou se nachází mezi úponem Achillovy šlachy a horním okrajem patní kosti. Při opakovaných pohybech hlezna špičkou nahoru se tento váček může poškodit. Postižení váčku pak vede k zánětu a bolesti.

Další možnou příčinou je nepřiměřený tvar horní a zadní části patní kosti tzn. Haglundova deformita. Na každé patní kosti se nachází na přechodu horní strany v zadní výběžek (výrůstek). V zátěži Achillovy šlachy může tento výběžek dráždit Achillovu šlachu. Záleží na jeho tvaru a velikosti. 

V diagnostice je potřeba odlišit jestli tedy jedná o úponovou bolest (entézopatii) nebo o postižení mimo úpon (bursitis a Haglundovu deformitu).

Posterior heel pain
Posterior heel pain
Odstranění Haglundovy deformity

Při neúspěchu konservativní terapie je možná léčbu ovlivnit operací. V případě ne-úponové bolesti (zánětu tíhového váčku anebo Haglundovy deformity) operace odstraňuje tíhový váček a deformitu patní kosti. Tuto operaci lze provést otevřeným chirurgickým přístupem nebo endoskopicky. Endoskopická technika zavádí za šlachu z malých kožních vstupů kameru a nástroje. Pod zrakovou kontrolou se upravuje horní část patní kosti a odstraňuje se tíhový váček Achillovy šlachy. Otevřený přístup více poškozuje měkké tkáně, ale umožňuje chirurgovy mít přímí náhled na tvar patní kosti a v případě komplikací přístup k Achillově šlaše rozšířit.

Haglung's deformity
Osteotomie dle Zadeka

Zadekova osteotomie je otevřený chirurgický výkon, který vytíná klín z patní kosti tak, aby změnil způsob úponu Achillovy šlachy. Po vytnutí klínu se prostor v kosti uzavírá a osteotomie se zajišťuje osteosyntetickým materiálem (např. skobou). Tím se změní sklon zadní strany patní kosti a Achillova šlacha se upíná pod jiným úhlem. Operace se provádí u pacientů s entézopatií Achillovy šlachy, která byla neúspěšně léčena konzervativní terapií. Výkon lze provádět i miniinvazivně po RTG kontrolou.

Zadek osteotomy
Haglund deformity and calcaneal spur
Zadek osteotomy
 
  • Facebook - Grey Circle
  • Google+ - Grey Circle

© 2016 ORTOPEDIENOHY.cz

Odstranění tíhového váčku Achillovy šlachy a Haglundovy deformity (vpravo).