Plochá noha (pes planus) je vadou nohy, při které dochází k poklesu vnitřní klenby nožní. Tento pokles je svázán s nesprávným postavením patní kosti nohy. Pata při pohledu zezadu v zátěži nestojí kolmo na podložku, ale sklápí se k vnitřní hraně nohy. Tím se vytváří tlak na vnitřní část nohy a její vnitřní podélný oblouk klesá. Následkem přetěžování vnitřní strany nohy vzniká často deformita palce nohy. Palec se vychyluje od osy a na vnitřní straně základního kloubu palce vzniká bolestivý otlak. Velmi často se plochonoží zaměňuje za snížení a rozšíření přednoží (nártu).

Flat foot
Flat foot
Flat foot; hallux valgus

Na vzniku deformity se podílí několik faktorů, z nichž největší roli hraje vrozená dispozice a dlouhodobá nadměrná zátěž (např. nadměrná hmotnost), nošení těžkých břemen a nevhodná obuv. Noha bolí po zátěži, při delší chůzi nebo delším stání. Pacienti často udávají otoky, pocit těžkých nohou, pálení až trnutí, či naopak pocit chladu. Potíže se vyskytují na vnitřní straně nohy od paty až k prstům a na kůži někdy vznikají bolestivé otlaky.

Plochonoží

Diagnostika

Přesná diagnóza a zjištění příčiny deformity se provádí při vyšetření v ortopedické ambulanci. Důležité je zjistit příčinu vady a vyloučit vadu jako následek úrazu či zánětu při systémovém onemocnění pojivové tkáně (revmatoidní artritis).

Lékař při vyšetření sleduje změnu pozice patní kosti při zátěži, stoji na špičkách nebo chůzi po patách. Důležitý je rozsah hybnosti nohy v everzi a inverzi a zaznamenání eventuální bolesti při tomto pohybu. Noha se vyšetřuje také pomocí plantoskopu (přístroj k hodnocení plosky nohy v zátěži) nebo plantografu (přístroj umožňující zhotovení otisku nohy při zátěži). Dynamická plantografie (hodnocení časového průběhu změn tlakového zatížení přednoží pomocí speciálního přístroje) poskytne všechny podklady pro správnou léčbu. V případě výrazných deformit se k diagnostice používá počítačová tomografie s třídimenzionálním zobrazením.

Rentgenové snímky nohy v zátěži či speciální snímky na postavení patní kosti slouží k diagnostice osového postavení kostí a degenerativních změn na kloubech. Nejčastěji bývají postiženy klouby zadní nohy, které tvoří dolní kloub zánártní.

Nukleární magnetická rezonance je důležitá v počátečních stadiích onemocnění k diagnostice postižení měkkých tkání. Často bývají postiženy přetížené šlachy a vazy na vnitřní straně nohy a změněny chrupavky dolního kloubu zánártního. Neléčená těžká deformita vede ke zničení kloubů nohy a vzniku artrózy.

Konzervativní terapie

Ke konzervativní léčbě se používají zejména individuální vložky do bot. V těžkých případech se používají ortopedické boty zhotovené na míru nebo speciální dlahy z plastu (AFO, Ankle-foot orthosis).

Léčba se odvíjí od stupně postižení a subjektivních obtíží pacienta. Zpočátku je dostačující používaní vhodných vložek do bot. Vložky dokážou změnit postavení patní kosti a vnitřní podélné klenby nohy, ale rozhodně nemohou tuto deformitu vyléčit. Starší pacienti s nižšími pohybovými nároky tuto léčbu dobře tolerují. Nedílnou součástí léčby je také fyzioterapie, která může zlepšit prokrvení v oblasti nohy, a tím regenerační schopnosti tkání (ultrazvuk, magnetoterapie, atd.). Procvičování nohy a hlezna za účelem uvolnění svalových spazmů je rovněž důležité.

Léky mohou ovlivnit míru zánětu kloubu, a tím i bolest (nesteroidní antirevmatika), ztlumit bolest (analgetika) anebo změnit přísun bílkovin pro zlepšení vlastností chrupavky (SYSADOA). Injekční terapie je velmi důležitá ve všech stádiích. Nejčastěji se používají steroidní injekce a plasmaterapie (PRP, platelet-rich plasma).

Operační terapie

Operační léčba ploché nohy je zaměřená jak na příčinu (zadní část nohy), tak na následek této vady (přednoží). Důležité je zejména změnit postavení patní kosti. Je několik technik změny pozice a tvaru patní kosti. Patní kost se protíná (osteotomie) a mění se postavení její zadní části s úponem Achillovy šlachy. Šlacha tak po operaci výrazně pomáhá k udržení správného postavení nohy. Dalším častým zákrokem je prodloužení patní kosti (Evans), kdy se patní kost protíná v přední části a do rozevřené kosti se vkládá blok kosti za účelem změny délky.

Na přednoží se upravuje postavení palce nohy a postavení první nártní kosti (Lapidus, Akin) anebo postavení vnitřní klínové kosti (Cotton). Pokud je vada pokročilá a není možno zachovat klouby v zadní části nohy, provádějí se artrodézy (znehybnění) kloubů.

V případě plánování operace pro plochonoží rozhoduje věk pacienta, závažnost deformity a míra postižení kloubů nohy. Neexistuje jednoduchý postup na rekonstrukci této deformity nohy a operační léčba je plánována individuálně.

 
Osteotomie patní kosti

Osteotomie patní kosti je základním výkonem v případě plochonoží. Její důležitost spočívá v tom, že podkladem plochonoží je nesprávně postavená patní kost. Osteotomie protíná patní kost napříč se shora dolů v zadní části. Po protnutí je zadní část s úponem Achillovy šlachy a plantární aponeurózy volná a je možné s ní manipulovat. V případě plochonoží se zadní část posouvá mediálně (navnitř k ose těla). Mění se tak tah Achillovy šlachy na patní kost, a tím se zlepšuje postavení zadní části nohy. Osteotomie se poté zajišťuje jedním anebo dvěma šrouby. Tuto operaci lze provádět miniinvazivně.

Pooperační péče

  • Pooperačně se používá sádrová dlaha, ev. speciální bota po dobu 5 týdnů

  • Chůze o berlích 8 týdnů, postupný nášlap od 4. týdne

  • Fyzioterapie od 6. až 8. pooperačního týdne

  • Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

 
Operace dle Evanse

Další osteotomií, která se používá při operační léčbě plochonoží, je osteotomie dle Evanse. Tato osteotomie protíná patní kost v přední části, v blízkosti kalkaneokuboidního skloubení.  Kost se protíná napříč a po protnutí se v kosti vytvoří místo pro vložení kostního štěpu. Kostní štěp velikosti 5-8mm se odebírá z lopaty kosti kyčelní. V některých případech lze použít i umělé kostní substráty anebo speciální dlahy. Po vložení kostního štěpu se kost prodlouží, a tím se změní postavení nohy. Operace ovlivňuje postavení patní kosti, pronaci nohy, a zejména abdukci přednoží. 

Evans procedure

Pooperační péče

  • Pooperačně se používá sádrová dlaha, ev. speciální bota po dobu 5 týdnů

  • Chůze o berlích 8 týdnů, postupný nášlap od 4. týdne

  • Fyzioterapie od 6. až 8. pooperačního týdne

  • Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

 
Operace dle Cottona
Cotton's osteotomy

Další osteotomií, která se používá při operační léčbě plochonoží, je osteotomie dle Cottona. Jedná se o open wedge osteotomii. Tento typ osteotomie kost protíná, následně se protnutá kost otevírá a do osteotomie se vkládá kost (viz. obr). V případě operace dle Cottona se protíná vertikálně vnitřní klínová kost. Operace slouží na změnu pozice prvního paprsku a úpravu pronačního postavení přednoží. Touto operací lze změnit používaní přednoží a nevhodné postavení palce nohy.

 
Operace na měkkých tkáních

Nesprávné postavení patní kosti u plochonoží přetěžuje vnitřní část nohy. Na vnitřní straně je nejslabším místem při zátěži talonavikulární skloubení. V tomto místě, kde je skloubena hlavice hlezenní kosti (talus) s kostí loďkovitou (os naviculare), dochází k přetěžování vazů a šlach. Otevřené operace v tomto místě slouží k rekonstrukci postižených vazů, které jsou roztaženy dlouhodobým přetěžováním vnitřní, na spodní straně tohoto skloubení.

Na kost loďkovitou se z vnitřní a spodní strany upíná šlacha musculus tibialis posterior. Tato šlacha je významným stabilizátorem nohy a slouží k udržování vnitřní podélné klenby nohy. V případě plochonoží bývá často oslabená anebo roztržená. Případná operace slouží k její rekonstrukci. V případech, kdy není možná její rekonstrukce, se šlacha nahrazuje šlachou musculus flexor digitorum longus.    

tibialis posterior dysfunction
transfer FDL, dysfunction of PTT
  • Facebook - Grey Circle
  • Google+ - Grey Circle

© 2016 ORTOPEDIENOHY.cz