Pokud obtíže pacienta nelze ovlivnit konzervativní léčbou, přistupuje se k operačnímu řešení. Základním výkonem je debridement kloubu a chrupavky tj. výkon, kdy se odstraňují již poškozené, nefunkční části chrupavky a vaziva. Poté následuje ošetření mikrofrakturamy (návrty) v místě poškození. Toto řízené poškození zlepšuje regeneraci poškozené části  povrchu. Pokud je postižená část větší než 20 mm, tak další možností je přenos chrupavky z jiného kloubu do postiženého hlezna.

Tato technika Osteochondral Autograft Transfer (OAT) odebírá chrupavku i se subchondrální kostí z kolenního kloubu a přesouvá ji do postižené části hlezenního kloubu.  Výhodou techniky je použití funkčních tkání pacienta a nevýhodou zejména operace jiného, druhého, kloubu.

Další z možností je použití chrupavky od dárce. Chrupavka, jako jiné tkáně, lze získat od dárců. Používají se tkáně z tkáňové banky, v kterých jsou zmražené a uloženy. Výhodou této techniky, Osteochondral Allograft Trasfer, je možnost nahrazení i rozsáhlých defektů hlezna. Cizí tkáň, ale velmi často podléhá degeneraci a postupně ztrácí svoji funkčnost.

Technika Autologous Chondrocyte implantation (ACI) "pěstuje" novou tkáň z chrupavek pacienta v laboratooři, a poté se implantuje do místa poškozené chrupavky. Do této techniky se vkládaly velké naděje, nicméně všechny významné studie (do 2016) nemají přesvědčivé výsledky. Prokazuje se, že na výsledku operace se podílí i složka kosti pod samotnou chrupavkou a při této technice se nyní tato kost nenahrazuje.  

Poslední možností léčby izolovaných defektů chrupavky je náhrada pomocí 3D síťe, která je po vložení do defektu osídlena buňkami z okolí. Tím vzniká tkáň velmi blízká vlastní hyalinní chrupavce. Jeden z těchto typů implantát u je CaReS-1S od firmy ArthroKinetics.

Operační terapie
Konzervativní terapie

Konzervativní terapie má omezené možnosti léčby. Ve většině případů se diagnóza stanoví s několika měsíčním odstupem od úrazu. Pokud je diagnóza stanovená zavčasu lze k léčbě použít dlahy, sádru nebo speciální botu a kloub tak znehybnit. Tento postup se používá zejména u mladistvých a u dětí.  Další možností je fyzioterapie, která slouží k stabilizaci postiženého hlezenního kloubu a zlepšuje propriorecepci (polohocit a pohybocit) v oblasti hlezna. Používají se rovněž ortézy a kinesiotaping k zlepšení stabilizace postiženého kloubu v zátěži.

Léky mohou ovlivnit míru zánětu kloubu např. při vzplanutí obtíží (nesteroidní antirevmatika), ztlumit bolest (analgetika) anebo zlepšit přísun bílkovin pro regeneraci postižené chrupavky (SYSADOA). Používají se steroidní injekce, plasmaterapie (PRP, Platelet-rich plasma) a viskosuplementační injekce s kyselinou hyaluronovou.

Diagnostika

Důležité je fyzikální vyšetření lékařem. Posuzuje rozsah pohybu hlezenního kloubu a místa, která jsou bolestivá. Bolest bývá většinou na zevní a přední straně kloubu při pohybu (everze a inverze nohy). Někdy lze pohmatem vyvolat bolest kloubní štěrbině při inverzi nohy. Lze také pozorovat nestabilitu kloubu.

Nejdůležitější v diagnostice osteochondrálních defektů je nukleární magnetická rezonance (NMR). Toto vyšetření je velmi citlivé ve vyšetření i drobných odchylek stavu chrupavky. Na snímcích lze posoudit rozsah postižení (šířku, délku a hloubku)

Klasické rentgenové snímky nejsou často průkazné. Pokud RTG snímek je bez patologického nálezu, neznamená to, že na kosti se nenachází postižení chrupavky.

Osteochondral leasion of the talus
X-ray osteochondral defect of talus
Osteochondral defect of talus

Osteochondrální léze hlezenní kosti je poškození chrupavky její horní strany, která slouží pro skloubení s kostí holenní a lýtkovou v hlezenním kloubu. Tento stav se nazývá také osteochondritis dissecans (OCD) nebo osteochondral leasion (OCL). Poškození vzniká často následkem těžkého vymknutí hlezna anebo opakovanými mikrotraumaty v důsledku nestability kloubu.

Pacienti s tímto postižením někdy necítí žádné výrazné obtíže a toto poškození je diagnostikováno náhodně na RTG snímku anebo NMR snímcích. Jakmile se ale postižení rozšíří na zátěžovou část kloubu, pacienti pociťují bolesti. Obtíže se vyskytují zejména při zátěži (skoky, běhy a chůze) na zevní anebo vnitřní straně hlezenního kloubu. V nejtěžších případech se při pohybu v kloubu objevuje klikání a přeskakování. Pokud se postižená chrupavka oddělí od kostěného lůžka, může se kloubu zablokovat. Postižení na zevní straně hlezenní kosti je spojeno spíše s úrazem a na vnitřní straně s chronickým přetížením (pes cavus, hmotnost pacienta)

Postižení chrupavky hlezenní kosti 

Osteochondrallesion of talus
Náhrada chrupavky CaReS

CaReS® – 1S je bezbuněčný implantát pro léčbu ložiskových defektů chrupavky do průměru 34 mm resp. velikosti 8 cm2. Funkce náhrady je založená na patentované 3D matrici kolagenu typu I. CaReS®, který vyplní kompletně defekt v chrupavce, je následně osídlen prekurzorovými buňkami z okolní tkáně. Po diferenciaci buněk v chondrocyty, tyto následně tvoří vlastní kolagen typu II a postupně vzniká tkáň velmi blízká hyalinní chrupavce. V závislosti na velikosti a lokalizaci defektu může být CaReS® – 1S implantován artroskopicky nebo otevřeným přístupem z malého řezu. Někdy je třeba k získání dostatečného přístupu k defektu na hlezenní kosti odetnout jeden nebo druhý kotník. Kotníky se po implantaci náhrady fixují osteosyntetickým materiálem (dlahy nebo šrouby).

CaRes implanted into the defect of cartilage
Osteochondal defect
 
 

Artroskopie je endoskopická operační technika, která slouží k vyšetření a ošetření kloubu. V případě hlezenního kloubu je artroskopie používána nejčastěji k ošetření defektů chrupavek, odstranění volných kloubních tělísek, kostních výrůstků, zánětem zbytnělého kloubního pouzdra, ke ztužení hlezna a také k diagnostice obtíží.

Operace se provádí v celkové anestezii nebo ve svodné anestesii, kdy se do kloubu z malých kožních vstupů zavádějí nástroje. Základní optický nástroj je napojen na kameru, pomocí které operatér sleduje práci ostatních nástrojů v kloubu. V průběhu operace je kloub naplněn roztokem, aby se rozšířil prostor kloubu, a ten se stal přehlednějším.

 

Artroskopie hlezna slouží také k vyšetření hlezna. Lze posoudit stav chrupavek, stabilitu hlezna a stav některých stabilizačních vazů.

Artroskopie hlezna
Arthroscopy of ankle joint
  • Facebook - Grey Circle
  • Google+ - Grey Circle

© 2016 ORTOPEDIENOHY.cz