Operační terapie

Při neúspěchu konzervativní léčby a zhoršení stavu je indikováno operační řešení. Operační řešení je potřeba plánovat uvážlivě i s ohledem na stav pacienta a stav přednoží. Zvýšené operační riziko je zejména u pacientů s cukrovkou anebo u kuřáků. Dle konkrétního nálezu volíme typ operačního zákroku. Operace se provádí ambulantně v lokální anestezii a při operaci více prstů spíše za jednodenní hospitalizace. V tomto případě je operace prováděná ve svodné nebo krátké celkové anestezii.

Existuje množství operací, ale každá z nich je založená na zlepšení postavení kloubních ploch článků prstů a změnu napětí mezi natahovači a ohybači jednotlivých prstů. Proto se povolují šlachy těchto svalů a protínáním článků prstů se mění postavení kloubních ploch prstů. Tyto operace lze provádět i miniinvazivně. Pokud je deformita prstu pokročilá (rigidní) a není možné mezičlánkové klouby zachovat, tak se někdy provádí i resekční artroplastika, tj. odstranění části prvního článku prstu.

Pokud jsou deformity prstů způsobeny nevhodným postavením palce nohy, je někdy nezbytné upravit jeho postavení. Pokud je jsou deformity prstů spojeny s bolestmi a obtížemi  nártu, je potřeba léčbu zaměřit i nártní kosti.

Operace deformit prstů:​

Operace palce nohy:

Operace přednoží:

Konzervativní terapie

Konzervativní léčba je založená na fyzioterapii (cvičení a protahování, uvolňování ztuhlých kloubních pouzder) a používání změkčujících mastí s kyselinou salicylovou k odstranění otlaků. Postavení prstů lze zlepšit i tzv. „náplasťovou kličkou“, přikládáním polštářků anebo kroužků na vystouplé klouby a otlaky. Používají se také speciální ortézy např. Budinova dlaha.

Deformity prstů nohou jsou velmi časté. Vznikají většinou jako následek jiné, závažnější deformity přednoží. V diagnostice bychom měli pátrat po příčině vzniku. Popisují se tři základní typy deformity prstů nohy: drápovité, kladívkové a paličkovité prsty (zleva doprava na obrázku).

Rozvoj deformity může být podporován také tlakem sousedních prstů anebo palce, kdy dochází k vytlačení prstů směrem nahoru a do strany (vbočený palec, vybočený malík). Častou příčinou těchto deformit bývá pokles nártu v důsledku poruch vazivově-svalového aparátu přednoží.

Deformities of lesser toes

Nejčastěji se tvar prstu změní v důsledku šlachové nerovnováhy natahovačů a ohybačů prstů právě při ochabnutí svalů přednoží.  Například u kladívkového prstu je kloub mezi nártní kostí a prvním článkem prstu (art. metatarsophalangealis) trvale ohnut nahoru, mezi prvním a druhým článkem naopak dolů. Z důvodu nedostatečného prostoru je takto deformovaný prst v obuvi utlačován, a proto na horní straně mezičlánkového kloubu se vytváří otlak ("kuří oko").

Deformites of lesser toes

Deformity prstů nohou

Diagnostika

Nejdůležitější pro správnou diagnostiku je porovnání fyzikálního nálezu na přednoží a prstech spolu se zátěžovým rentgenovým snímkem. Při fyzikálním vyšetření lékařem je možno odhalit pokročilost deformity. V počínajících stadiích deformity lze postižený prst narovnat do správného postavení a vada je tak flexibilní (pružná). V pokročilém stadiu je vada již fixovaná a rigidní (tuhá). Rentgenové snímky jsou důležité pro diagnostiku degenerativních změn na kloubech přednoží. Odhalují přesnou osovou pozici prstů, palce a vzájemný vztah nártních kostí. U poúrazových stavů a při rychlém vzniku deformity se v diagnostice uplatňuje také nukleární magnetická rezonance nebo ultrazvukové vyšetření. Tyto zobrazovací metody dokážou odhalit postižení měkkých tkání (např. plantární ploténky).

Nesprávné postavení prstu je způsobeno nevyváženým tahem natahovačů a ohybačů. Při operacích se nejčastěji povolují obě skupiny. Míra uvolnění šlach, a naopak relativně zvýšené působení nepovolených šlach, vede k lepšímu postavení prstu. Tyto výkony jsou vhodné pouze u pacientů, kdy nedošlo ke ztuhlosti (rigiditě) prstu a při vyšetření ho lze narovnat do správného tvaru.

Na spodní straně prstu se uvolňuje nejčastěji krátký ohybač (m. flexor digitorum brevis) a horní straně prstu krátký natahovač prstu (m. extensor digitorum brevis).

Operace na šlachách prstů
Tenolysis of tendons; toe deformity

Pokud změna napětí šlach nevede k úpravě tvaru prstu, je možné jeho tvar změnit provedením osteotomií (protnutím kosti). První a druhé články prstů se protínají tak, aby změna postavení jejich kloubních ploch ovlivnila napětí šlach. Správné vyvážení tahu šlach s novou pozicí kloubních ploch vede k lepšímu postavení prstu v zátěži. Tyto výkony se provádějí miniinvazivně, tak aby se poškození měkkých tkání minimalizovalo.

První článek prstu se protíná ze spodní strany tak, aby po vytětí kosti se změnilo postavení jeho kloubní plochy v metatarsofalangovém skloubení (viz. obr). Naopak druhý článek se protíná z horní strany, aby se tím prst narovnal.

Osteotomie článků prstů
Miniinvazive osteotomy of a lesser toe's bones

Resekční artroplastika je výkon, kdy k změně postavení prstu je potřeba odstranit kloubní plochy článků. Používá se v případech kdy deformita prstu je rigidní, tedy pokud nelze prst při klinickém vyšetření narovnat do původního tvaru.

Nejčastěji se odstraňuje kloubní plocha prvního článku prstu, která je přivrácená k druhému článku prstu (operace dle Post, viz. obr). V tomto místě je nejčastěji fixována deformita prstu jak při kladívkovém, tak i drápovitém prstu.

 

Po odstranění kloubní plochy i z částí kosti se prst narovná do osy. Jeho správné postavení se někdy zajišťuje Kirschnerovám drátem, který se zavádí do prstu na dobu 2-3 týdnů. V posledních letech se k zajištění postavení prstu nezavádí drát přes špičku prstu, ale vkládá se do dutiny prvního a druhého článku prstu implantát. Tato „kovová výztuž“ poté zůstává v těle pacienta a neodstraňuje se.

Resekční artroplastika kloubů prstů
Resection arthroplasty of proximal interphalangeal joint
 
 
 
  • Facebook - Grey Circle
  • Google+ - Grey Circle

© 2016 ORTOPEDIENOHY.cz