Chronická nestabilita hlezna

Podvrtnutí hlezna je jedno z nejčastějších poranění pohybového aparátu. Dochází k němu zejména při násilné inverzi nohy, kdy pacient nadměrnou silou zatíží zevní okraj nohy. Míra poranění kloubu závisí na velikosti energie, postavení nohy a pozici hlezenního kloubu v okamžiku úrazu.

Diskutovaným tématem je akutní ošetření po vymknutí hlezenního kloubu. V současné době se nedoporučuje sádrová dlaha nebo plastová fixace k znehybnění poraněného kloubu. Používají se pevné obvazy anebo ortézy, které znehybňují hlezno v menší míře a umožňují časnou fyzioterapii. Dlouhodobá sádrová fixace ovlivňuje propriorecepci (polohocit a pohybocit) v oblasti kloubu a přispívá tak k pozdější nestabilitě.

Hlezenní kloub (hlezno) má dva kotníky, jeden na zevní a druhý na vnitřní straně. Zevní kotník je tvořen dolní částí kosti lýtkové a vnitřní kotník dolní částí kosti holenní. V hleznu jsou skloubeny tři kosti (kost hlezenní, lýtková a holenní), které jsou stabilizovány třemi skupinami vazů.

Nejslabší skupinou vazů je zevní postranní vaz (lig. collaterale laterale), který stabilizuje hlezenní kloub na zevní straně. Vaz se dělí na tři samostatné pruhy. Přední pruh probíhá od zevního kotníku k hlezenní kosti (lig. talofibulare anterius). Střední pruh od zevního kotníku k patní kosti a zadní pruh opět ze zevního kotníku na zadní část hlezenní kosti. Při podvrtnutí hlezna se nejčastěji poškodí přední a poté střední pruh. Někdy chronická nestabilita hlezna vede k postižení chrupavky, a tak ke vzniku artrózy.

Diagnostika

Vyšetření obtíží hlezna je založené na fyzikálním vyšetření lékařem, které je spolu s anamnézou nejdůležitější v určení správné diagnózy. Pacient často udává pocity nestability hlezna při zátěži a opakované podvrtnutí v minulosti. Lékař vyšetřuje hlezno pohledem, pohmatem a funkčními testy. Lze pozorovat atypické pohyby předního okraje hlezenní kosti (viz. obrázek a video).

Ze zobrazovacích metod se používá zejména nukleární magnetická rezonance, která zobrazuje měkké tkáně (vazy a chrupavky) v okolí hlezna a také otok postižených struktur. Rentgenové vyšetření hlezna je důležité zejména pro stanovení případných degenerativních změn.

Konzervativní terapie

Konzervativní terapie je založená zejména na fyzioterapii. Cvičení na nestabilních plošinách přispívá k obnovení a zlepšení polohocitu a pohybocitu v oblasti postiženého kloubu. Tělo tak dokáže reflexně stabilizovat kloub v zátěži. V zátěži lze kloub případně stabilizovat ortézou nebo kinesiotapingem. Zejména kinesiotaping spolu se správným cvičením dokáže výrazně ovlivnit nestabilitu kloubu. Pokud dráždění a bolesti skloubení přetrvávají, lze aplikovat do kloubu steroidní injekce anebo viskosuplementační injekce za účelem zlepšení chrupavky na kloubních površích. V posledních letech se čím dál tím víc používá plazmaterapie (PRP, platelet-rich plasma), někdy i spolu s kyselinou hyaluronovou.

Operační terapie

Operační léčba chronické nestability hlezna je založená na rekonstrukci postižených částí vazů. Důležité pro zvolení operačního výkonu je, jak pacient nestabilitu vnímá a při kterých aktivitách se postižení projevuje. Operace se tedy plánují nejenom podle subjektivních potíží, ale i podle pozdějšího typu zátěže.

Nejčastěji se operace provádějí u pacientů s postižením zevního postranního vazu. Operačních technik je celá řada, ale v posledních letech se upouští od výrazných zásahů do měkkých tkání nohy, zejména od nahrazování postižených vazů šlachovými přenosy (tenodesis). Výrazný zásah do měkkých tkání zhoršuje propriorecepci (polohocit a pohybocit) v oblasti hlezna, a to může vést k ovlivnění pooperačního výsledku. Čím dál tím častěji se volí metody, které „posilují“ místo, kde byl původní vaz. K těmto účelům se používají povázky (fasciae) anebo závěsná poutka pro šlachy (retinaculum). Příkladem tohoto typu operace je operace dle Brostöma a její modifikace dle Goulda.

Operační zákroky na zevním postranním vazu se někdy kombinují i se zákroky vevnitř hlezenního kloubu. Příkladem může být postižení chrupavky, kdy operatér musí ošetřit nejenom vaz, ale také i osteochondrální defekt. Proto se často tento zákrok kombinuje s artroskopií hlezenního kloubu.

Operace Broström - Gould

Tato operace se provádí v celkové nebo svodné anestezii. Její výhodou je malý zásah do měkkých tkání pacienta na zevní straně hlezenního kloubu, a tím zkrácení pooperační léčby. Výkon posiluje část zevního postranního vazu hlezna (lig. collaterale laterale) pomocí šlachového poutka (retinaculum musculorum extensorum inferius). Operace nahrazuje funkci přední a částečně střední části zevního postranního vazu hlezna.

Otevřený operační přístup se provádí před zevním kotníkem a směřuje v mírném oblouku na zevní stranu nohy. Velikost přístupu je přibližně 4-5 cm. Poté se uvolní šlachové poutko, které se nachází takřka v podkoží, aby s ním pak bylo možné manipulovat. V hloubce před zevním kotníkem se identifikuje zničená část postranního vazu. Tato jizva vytváří tkáň, která již nesplňuje nároky původního vazu. Několika stehy se tato jizva posílí, a tím se dosáhne jejího výraznějšího napětí. Přes tuto vrstvu, která je tvořena původní tkání vazu, se překlopí uvolněný vazivový pruh poutka. Toto poutko se přišije k přední části zevního kotníku. Tato operace se dá v některých případech provádět i artroskopicky.

Pooperační péče

Pooperačně se používá sádrová, plastová dlaha po dobu 1 až 2 týdnů anebo pouze obvaz
Chůze o berlích s postupným nášlapem od 3. pooperačního týdne
Fyzioterapie od 2. pooperačního týdne, velkou výhodou je pooperační kinesiotaping
Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

brostrom

Tenodesis

Tenodesis je operační výkon stabilizující skloubení za pomocí šlachy. Šlachové přenosy v případě nestability hlezenního kloubu nahrazují původní vazy, které stabilizovaly kloub a byly postižené úrazem. Směr šlachového štěpu probíhá směry, kterými probíhaly původní vazy. Pro ukotvení štěpu se většinou do hlezenní kosti, patní kosti a lýtkové kosti vrtají kostní kanálky, kterými se šlachové štěpy protahují. Tyto typy operací vyžadují větší otevřený chirurgický přístup jak pro odběr šlachy, tak i pro ukotvení šlachového štěpu.

Nejčastější šlachou, která se používá, je šlacha musculus fibularis (peroneus) brevis (Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook). Šlacha se protíná nad úrovní hlezenního kloubu za kostí lýtkovou v celém rozsahu nebo jen její polovina. Poté se celá šlacha nebo část šlachy protahuje kanálky kosti lýtkové, hlezenní a patní, tak aby se obnovila funkce vazů, které probíhají mezi těmito kostmi.

Zajímavou modifikací těchto operací je použití šlachového štepu z tkáňové banky anebo šlachy odebrané z jiné části těla pacienta. K tomuto účelu se používá šlacha m. semitendinosus (viz. obázek, Elmslie-hamstring), která se nachází na zadní a vnitřní straně kolenního kloubu. Šlachový štěp se provléká vytvořeným kanálem v zevním kotníku a zajišťuje se v hlezenní a patní kosti šrouby.

Pooperační péče

Pooperačně se používá sádrová nebo plastová fixace po dobu 6 týdnů
Chůze o berlích s postupným nášlapem od 3. pooperačního týdne
Fyzioterapie od 6. pooperačního týdne
Sportovní zátěž od 6. pooperačního měsíce

tenodesis nestabilita hlezna